Na karcie nie uzupełniono wymaganych pól

Na karcie znajdują się niepoprawne dane.

Wybierz przycisk "Kontynuuj", żeby przejść do następnej karty lub wybierz opcję "Anuluj" i uzupełnij brakujące dane.

Na karcie nie uzupełniono wymaganych pól

Na karcie znajdują się niepoprawne dane.


Nacisnij "Zamknij", aby uzupełnić lub poprawić wprowadzone dane na zakładkach oznaczonych symbolem wykrzyknika.

Zgłoszenie dotyczy
Proszę określić rodzaj zdarzenia
*
 
*
*
 
*
 
*
 
Czy wystąpiły dodatkowe ryzyka?
*
 
Wybrane ryzyka muszą być powiązane z jednym zdarzeniem.
*
 
*
 
*
 
*
 
*
 
*
 
Data urodzenia dziecka
*
 
Miejsce urodzenia
*
*
 
Dane dziecka
Dane osoby zmarłej
*
 
*
 
*
 
*
 
Data śmierci
*
 
Miejsce śmierci
*
 
*
*
 
Proszę podać przyczynę śmierci
*
 
*
 
Proszę opisać dokładnie okoliczności wypadku / opis przebiegu choroby / zdarzenia
Data i godzina zdarzenia
*
 
Miejsce zdarzenia
*
*
 
Proszę określić przyczynę zdarzenia medycznego
*
 
Proszę opisać okoliczności zdarzenia / przebieg choroby
Data i godzina wypadku
*
 
*
 
Miejsce wypadku
*
*
 
Proszę czekać, trwa ładowanie aplikacji